M0216
Sinistre, constat amiable accident auto / Aanrijdingsformulier
v5
| Seq. | Omschrijving | Verpl. | Lijst | Max |
|---|---|---|---|---|
| 10 | Message issuing date and time | Verpl. | — | 1 |
| 20 | Message content inventory identifier | Verpl. | — | 1 |
| 30 | Message content inventory version Gewijzigd | Verpl. | — | 1 |
| 40 | Type de police | Optie. | A502 v11 | 1 |
| 50 |
Produit - Code et Libellé if present then both code and label
|
Optie. | A532 | 1 |
| 60 | Date (ré-)ouverture dossier | Optie. | — | 1 |
| 70 | Date de clôture du dossier | Optie. | — | 1 |
| 80 |
Date et heure de l'événement Obligatoire dès que connue.
|
Voorw. | — | 1 |
| 90 | Date d'envoi de la déclaration de sinistre à la compagnie | Verpl. | — | 1 |
| 100 | Numéro de sinistre | Optie. | — | 1 |
| 110 | Numéro de sinistre concomitant | Optie. | — | 1 |
| 120 |
Numéro de sinistre remplacé sometimes such older closed claims file is reopened with a new number
|
Optie. | — | 1 |
| 130 | Numéro de police | Verpl. | — | 1 |
| 140 |
GUID (Globally Unique IDentifier) du message, sera référencé par le(s) document(s) annexe(s) Mandatory when added documents are sent.
|
Voorw. | — | 1 |
| 150 | Numéro d'avenant | Optie. | — | 1 |
| 160 | Numéro autre police à la compagnie | Optie. | — | 1 |
| 170 | Type de gestion | Optie. | C050 v2 | 1 |
| 180 | Etat du dossier | Optie. | C051 v3 | 1 |
| 190 | Responsabilité ou responsabilité probable | Optie. | C250 v2 | 1 |
| 200 | Type d'accident (RC) | Optie. | CNA1 v1 | 1 |
| 210 | Constat de A ou de B | Verpl. | CP00 v1 | 1 |
| 220 | Responsabilité établie | Optie. | C251 | 1 |
| 230 | Expert designé | Optie. | C403 | 1 |
| 240 | Accord indemnisation tiers | Optie. | CNB1 | 1 |
| 250 | Demande de paiement recue du tiers | Optie. | CNB2 | 1 |
| 260 | Poursuite judiciaire du tiers | Optie. | CNB3 | 1 |
| 270 |
Nombre de documents annexes Mandatory when added documents are sent.
|
Voorw. | — | 1 |
| 280 | Texte de communication | Optie. | — | 1 |
| 290 | Avis du preneur concernant la responsabilité | Optie. | — | 1 |
| 300 | Croquis de l'accident au moment du choc | Optie. | — | 1 |
| 310 |
Croquis - indication fixed value C390=NEW
|
Verpl. | — | 1 |
| 320 | Croquis - contenu | Verpl. | — | 1 |
| 330 | Assureur - Assureur | Verpl. | — | 1 |
| 340 | Assureur - Numéro FSMA | Verpl. | — | 1 |
| 350 | Assureur - Document communiqué | Optie. | C390 v1 | 1 |
| 360 | Assureur - Numéro d'entreprise | Optie. | — | 1 |
| 370 | Assureur - Numéro d'unité d'établissement | Optie. | — | 1 |
| 380 | Assureur - LEI | Optie. | — | 1 |
| 390 | Assureur - Correspondant - Correspondant, gestionnaire | Optie. | — | 1 |
| 400 | Assureur - Correspondant - Nom officiel | Optie. | — | 1 |
| 410 | Assureur - Correspondant - Numéro de téléphone bureau | Optie. | — | 1 |
| 420 | Assureur - Correspondant - Numéro de fax | Optie. | — | 1 |
| 430 | Assureur - Correspondant - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 440 | Intermédiaire - Intermédiaire | Optie. | — | 1 |
| 450 | Intermédiaire - Numéro FSMA | Optie. | — | 1 |
| 460 | Intermédiaire - Identifiant de l'intermédiaire aupres de la compagnie | Optie. | — | 1 |
| 470 | Intermédiaire - Numéro d'entreprise | Optie. | — | 1 |
| 480 | Intermédiaire - Numéro unité d'exploitation | Optie. | — | 1 |
| 490 | Intermédiaire - LEI | Optie. | — | 1 |
| 500 | Intermédiaire - Référence police producteur | Optie. | — | 1 |
| 510 | Intermédiaire - Référence sinistre du producteur | Optie. | — | 1 |
| 520 | Intermédiaire - Correspondant | Optie. | — | 1 |
| 530 | Intermédiaire - Correspondant - Nom officiel | Optie. | — | 1 |
| 540 | Intermédiaire - Correspondant - Numéro de téléphone bureau | Optie. | — | 1 |
| 550 | Intermédiaire - Correspondant - Numéro de fax | Optie. | — | 1 |
| 560 | Intermédiaire - Correspondant - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 570 | Preneur d'assurance - Preneur d'assurance | Verpl. | — | 1 |
| 580 | Preneur d'assurance - Nom officiel | Verpl. | — | 1 |
| 590 | Preneur d'assurance - Adresse Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 600 | Preneur d'assurance - Date de naissance | Optie. | — | 1 |
| 610 | Preneur d'assurance - Code BIC | Optie. | — | 1 |
| 620 | Preneur d'assurance - Numéro IBAN | Optie. | — | 1 |
| 630 | Preneur d'assurance - Référence dossier sinistre | Optie. | — | 1 |
| 640 | Preneur d'assurance - Numéro TVA | Optie. | — | 1 |
| 650 | Preneur d'assurance - Numéro d'entreprise | Optie. | — | 1 |
| 660 | Preneur d'assurance - Numéro d'unité d'établissement | Optie. | — | 1 |
| 670 | Preneur d'assurance - LEI | Optie. | — | 1 |
| 680 | Preneur d'assurance - Numéro de téléphone privé | Optie. | — | 1 |
| 690 | Preneur d'assurance - Numéro de téléphone bureau | Optie. | — | 1 |
| 700 | Preneur d'assurance - Numéro de téléphone mobile | Optie. | — | 1 |
| 710 | Preneur d'assurance - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 720 | Preneur d'assurance - Profession | Optie. | — | 1 |
| 730 | Preneur d'assurance - Langue | Optie. | A10C v3 | 1 |
| 740 | Preneur d'assurance - Capacité du preneur dans le sinistre | Optie. | C384 v1 | 1 |
| 750 | Preneur d'assurance - Code commerce ( NACE ) | Optie. | 3103 | 1 |
| 760 |
Preneur d'assurance - Code commerce ( NACE-BEL 2008 ) Obsoleet
STARTING 01/01/2010 and UNTIL 31/12/2026
|
Optie. | 3105 | — |
| 770 |
Preneur d'assurance - Code commerce ( NACE-BEL 2025 ) Gewijzigd
STARTING 01/06/2025 - 0..5 presencies
|
Optie. | 3106 | 5 |
| 780 |
Evénement - Accident routier / Verkeersongeval 1..1 présences
|
Verpl. | — | 1 |
| 790 | Accident routier - Lieu de l'événement Gewijzigd | Verpl. | — | 1 |
| 800 | Accident routier - Lieu de verbalisation Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 810 |
Accident routier - Date et heure DTM format qualifier 001 / 002. Heure obligatoire si connue.
|
Verpl. | — | 1 |
| 820 | Evénement - Référence Assuralia-CatNat | Optie. | — | 1 |
| 830 |
Evénement - Circonstance du sinistre Multiplicity 0..4
|
Optie. | C221 v5 | 4 |
| 840 | Evénement - Rôle de l'intervenant qui a provoqué l'accident | Optie. | CNA2 v1 | 1 |
| 850 | Evénement - Relation preneur - animal/chose qui a provoqué l'accident | Optie. | CNA5 v1 | 1 |
| 860 | Evénement - Convention d'application | Optie. | C059 v4 | 1 |
| 870 | Evénement - Origine des dégâts des eaux | Optie. | CM41 v1 | 1 |
| 880 | Evénement - Type de vitre | Optie. | CM51 v1 | 1 |
| 890 | Evénement - Méthode d'intrusion | Optie. | CM61 v1 | 1 |
| 900 | Accident routier - Déclaration sur base du formulaire original ou de la copie carbone | Optie. | C155 v1 | 1 |
| 910 | Accident routier - Rédigé PV | Verpl. | C231 | 1 |
| 920 | Evénement - Témoins | Optie. | C232 | 1 |
| 930 | Evénement - Morts ou blessés | Optie. | C233 | 1 |
| 940 | Accident routier - Blessés mentionnées au constat | Verpl. | C229 | 1 |
| 950 | Accident routier - Dégâts matériels autres véhicules que A/B | Verpl. | C069 | 1 |
| 960 | Evénement - Dégâts matériels | Optie. | C236 | 1 |
| 970 | Accident routier - Dégâts matériels autres qu'aux véhicules | Optie. | C238 | 1 |
| 980 | Evénement - Dégâts immatériels | Optie. | C239 | 1 |
| 990 | Evénement - Application d'une convention | Optie. | C058 | 1 |
| 1000 | Evénement - Application de la convention RDR | Optie. | C060 | 1 |
| 1010 | Evénement - Notre assuré est garanti en R.C. | Optie. | C061 | 1 |
| 1020 | Evénement - La compagnie de l'assuré a adhéré aux conventions RDR | Optie. | C062 | 1 |
| 1030 | Evénement - L'accident avec contact est survenu en Belgique | Optie. | C063 | 1 |
| 1040 | Evénement - Les véhicules sont soumis à l'assurance obligatoire | Optie. | C064 | 1 |
| 1050 | Evénement - L'accident répond aux critères du barème RDR | Optie. | C065 | 1 |
| 1060 | Evénement - Accès verrouillé | Optie. | CM63 | 1 |
| 1070 | Evénement - Locaux occupés | Optie. | CM64 | 1 |
| 1080 | Evénement - Menaces ou violences | Optie. | CM65 | 1 |
| 1090 | Accident routier - Le croquis confirme les circonstances | Optie. | C153 | 1 |
| 1100 | Accident routier - Les remarques sont cohérentes avec les circonstances | Optie. | C154 | 1 |
| 1110 | Evénement - Description | Optie. | — | 1 |
| 1120 | Accident routier - Lieu de l'événement | Verpl. | — | 1 |
| 1130 | Evénement - Description des circonstances | Optie. | — | 1 |
| 1140 | Accident routier - Description textuelle Témoins | Verpl. | — | 1 |
| 1150 | Accident routier - Autorité intervenante - Autorité intervenante | Optie. | — | 1 |
| 1160 | Accident routier - Autorité intervenante - Type d'autorité intervenante | Optie. | C240 v3 | 1 |
| 1170 | Accident routier - Autorité intervenante - Zone de police locale | Optie. | C244 v1 | 1 |
| 1180 | Accident routier - Autorité intervenante - District, localité | Optie. | — | 1 |
| 1190 | Accident routier - Autorité intervenante - Procès-verbal - Procès-verbal | Optie. | — | 1 |
| 1200 | Accident routier - Autorité intervenante - Procès-verbal - Date d'émission du document | Optie. | — | 1 |
| 1210 | Accident routier - Autorité intervenante - Procès-verbal - Numéro du document | Optie. | — | 1 |
| 1220 | Accident routier - Autorité intervenante - Procès-verbal - Description | Optie. | — | 1 |
| 1230 |
Accident routier - Témoin - Témoin 0..n presencies
|
Optie. | — | — |
| 1240 | Accident routier - Témoin - Nom officiel | Optie. | — | 1 |
| 1250 | Accident routier - Témoin - Adresse Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 1260 | Accident routier - Témoin - Numéro de téléphone privé | Optie. | — | 1 |
| 1270 | Accident routier - Témoin - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 1280 | Accident routier - Témoin - Adresse textuelle | Optie. | — | 1 |
| 1290 | Accident routier - Véhicule A | Optie. | — | 2 |
| 1300 | Accident routier - Véhicule A - Signature conducteur | Optie. | — | 1 |
| 1310 | Accident routier - Véhicule A - Marque et type | Optie. | — | 1 |
| 1320 | Accident routier - Véhicule A - Pays de immatriculation Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 1330 | Accident routier - Véhicule A - Contrôle technique date | Optie. | — | 1 |
| 1340 | Accident routier - Véhicule A - Numéro de immatriculation | Optie. | — | 1 |
| 1350 | Accident routier - Véhicule A - Numéro de chassis | Optie. | — | 1 |
| 1360 |
Accident routier - Véhicule A - Indicator A the fixed value A
|
Verpl. | CP00 v1 | 1 |
| 1370 | Accident routier - Véhicule A - Type de véhicule | Optie. | 500G v2 | 1 |
| 1380 | Accident routier - Véhicule A - Point premier contact | Optie. | CPC3 v1 | 1 |
| 1390 | Accident routier - Véhicule A - Utilisation privé / chemin ou lieu de travail | Optie. | C389 v1 | 1 |
| 1400 | Accident routier - Véhicule A - Contrôle technique dernier résultat | Optie. | C388 v1 | 1 |
| 1410 | Accident routier - Véhicule A - Véhicule immobilisé | Optie. | CP12 v1 | 1 |
| 1420 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 01a en stationnement / à l'arrêt | Verpl. | C130 | 1 |
| 1430 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 01b en stationnement | Verpl. | C150 | 1 |
| 1440 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 01c à l'arrêt | Verpl. | C131 | 1 |
| 1450 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 02a quittait stationnement / ouvrait portière | Verpl. | C132 | 1 |
| 1460 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 02b quittait stationnement | Verpl. | C151 | 1 |
| 1470 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 02c ouvrait portière | Verpl. | C133 | 1 |
| 1480 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 03 prenait stationnement | Verpl. | C134 | 1 |
| 1490 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 04 sortait de parking / lieu privé / chemin de terre | Verpl. | C135 | 1 |
| 1500 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 05 engageait parking / lieu privé / chemin de terre | Verpl. | C136 | 1 |
| 1510 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 06 engageait place à sens giratoire | Verpl. | C137 | 1 |
| 1520 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 07 roulait sur place à sens giratoire | Verpl. | C138 | 1 |
| 1530 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 08 heurtait à le arrière / même sens / même file | Verpl. | C139 | 1 |
| 1540 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 09 roulait dans même sens / sur file différente | Verpl. | C140 | 1 |
| 1550 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 10 changeait de file | Verpl. | C141 | 1 |
| 1560 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 11 doublait | Verpl. | C142 | 1 |
| 1570 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 12 virait à droite | Verpl. | C143 | 1 |
| 1580 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 13 virait à gauche | Verpl. | C144 | 1 |
| 1590 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 14 reculait | Verpl. | C145 | 1 |
| 1600 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 15 empiétait voie réservée au sens inverse | Verpl. | C146 | 1 |
| 1610 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 16 venait de droite (dans un carrefour) | Verpl. | C147 | 1 |
| 1620 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 17a ne avait pas observé signal de priorité ou feu rouge | Verpl. | C148 | 1 |
| 1630 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 17b ne avait pas observé signal de priorité | Verpl. | C152 | 1 |
| 1640 | Accident routier - Véhicule A - Circonstance 17a ne avait pas observé feu rouge | Verpl. | C149 | 1 |
| 1650 | Accident routier - Véhicule A - Constat signé par conducteur (conjointement) | Verpl. | C230 | 1 |
| 1660 | Accident routier - Véhicule A - Circonstances cochés | Verpl. | — | 1 |
| 1670 | Accident routier - Véhicule A - Cylindré | Optie. | — | 1 |
| 1680 | Accident routier - Véhicule A - Puissance | Optie. | — | 1 |
| 1690 | Accident routier - Véhicule A - Dommages visibles | Optie. | — | 1 |
| 1700 | Accident routier - Véhicule A - Remarques | Optie. | — | 1 |
| 1710 | Accident routier - Véhicule A - Preneur d'assurance | Optie. | — | 1 |
| 1720 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Nom | Optie. | — | 1 |
| 1730 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Adresse Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 1740 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Numéro TVA | Optie. | — | 1 |
| 1750 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Numéro de téléphone privé | Optie. | — | 1 |
| 1760 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 1770 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Occupation | Optie. | — | 1 |
| 1780 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - TVA droit de déduction | Optie. | C280 | 1 |
| 1790 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - TVA droit total/partiel | Optie. | C281 | 1 |
| 1800 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - TVA déduction | Optie. | — | 1 |
| 1810 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Adresse textuelle | Optie. | — | 1 |
| 1820 | Accident routier - Véhicule A - Preneur - Occupation textuelle | Optie. | — | 1 |
| 1830 | Accident routier - Véhicule A - Assureur | Optie. | — | 1 |
| 1840 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Nom | Optie. | — | 1 |
| 1850 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Policynumber | Optie. | — | 1 |
| 1860 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Numéro de téléphone | Optie. | — | 1 |
| 1870 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 1880 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Dommages matériels assurés | Optie. | C067 | 1 |
| 1890 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Carte verte | Optie. | — | 1 |
| 1900 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Carte verte - Date début | Optie. | — | 1 |
| 1910 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Carte verte - Date fin | Optie. | — | 1 |
| 1920 | Accident routier - Véhicule A - Assureur - Carte verte - Numéro | Optie. | — | 1 |
| 1930 | Accident routier - Véhicule A - Intermédiaire | Optie. | — | 1 |
| 1940 | Accident routier - Véhicule A - Intermédiaire - Nom | Optie. | — | 1 |
| 1950 | Accident routier - Véhicule A - Intermédiaire - Adresse Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 1960 | Accident routier - Véhicule A - Intermédiaire - Numéro de téléphone privé | Optie. | — | 1 |
| 1970 | Accident routier - Véhicule A - Intermédiaire - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 1980 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur | Optie. | — | 1 |
| 1990 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Nom | Optie. | — | 1 |
| 2000 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Adresse Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 2010 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Date de naissance | Optie. | — | 1 |
| 2020 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Numéro de téléphone | Optie. | — | 1 |
| 2030 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - e-Mail | Optie. | — | 1 |
| 2040 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Conduisait à titre de | Optie. | C387 v1 | 1 |
| 2050 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Test sanguin/autre subi | Optie. | C234 | 1 |
| 2060 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Test sanguin/autre refusé | Optie. | C257 | 1 |
| 2070 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Conducteur habituel | Optie. | C386 | 1 |
| 2080 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Permis de conduire | Optie. | — | 1 |
| 2090 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Permis de conduire - Date de fin | Optie. | — | 1 |
| 2100 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Permis de conduire - Numéro | Optie. | — | 1 |
| 2110 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Permis de conduire - Catégorie | Optie. | A19D | 1 |
| 2120 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Permis de conduire - Catégorie - Date de fin | Optie. | — | 1 |
| 2130 | Accident routier - Véhicule A - Conducteur - Permis de conduire - Catégorie - Type | Optie. | A192 v5 | 1 |
| 2140 | Accident routier - Véhicule A - Réparateur | Optie. | — | 1 |
| 2150 | Accident routier - Véhicule A - Réparateur - Nom | Optie. | — | 1 |
| 2160 | Accident routier - Véhicule A - Réparateur - Adresse Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 2170 | Accident routier - Remorque A | Optie. | — | 2 |
| 2180 | Accident routier - Remorque A - Marque et type | Optie. | — | 1 |
| 2190 | Accident routier - Remorque A - Pays de immatriculation Gewijzigd | Optie. | — | 1 |
| 2200 | Accident routier - Remorque A - Numéro de immatriculation | Optie. | — | 1 |
| 2210 | Accident routier - Remorque A - Numéro de chassis | Optie. | — | 1 |
| 2220 |
Accident routier - Remorque A - Indicator A the fixed value A
|
Verpl. | CP00 v1 | 1 |
| 2230 |
Accident routier - Remorque A - Poids maximum autorisé en kg
|
Optie. | — | 1 |
| 2240 | Message end | Verpl. | — | 1 |
Legende
Verpl.
verplicht
Voorw.
voorwaardelijk — in bepaalde gevallen verplicht
Optie.
optioneel
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